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Avaliação Casal Infértil

Avaliação do Casal Infértil

Como é feita a avaliação do casal infértil? Como saber se você precisa de uma avaliação de infertilidade?

Essas e outras dúvidas serão esclarecidas neste artigo.

A propedêutica básica da infertilidade é realizada com a finalidade de avaliar as possíveis causas de o casal não conseguir gerar filhos.

Uma revisão sobre a Infertilidade

A Infertilidade é determinada quando não ocorre gravidez em casal que mantenha relações sexuais frequentes sem proteção contraceptiva, pelo período de um ano. Portanto, normalmente a investigação do casal infértil inicia-se após pelo menos um ano de exposição sexual sem gravidez. A investigação antes desse prazo ocorre em alguns casos: mulheres com mais de 35 anos, ciclos menstruais irregulares, história de doença inflamatória pélvica, diagnóstico ou suspeita de endometriose, cirurgias abdominais anteriores e problemas masculinos conhecidos.

A infertilidade é uma condição comum e em geral um em cada seis casais tem problemas de infertilidade,

segundo a Febrasgo.

A capacidade de um casal engravidar depende da fertilidade normal do homem e da mulher, por isso a avaliação da infertilidade envolve rotineiramente os dois parceiros.

A Avaliação Inicial da Infertilidade

A avaliação do casal infértil consiste em uma série de exames e testes que devem ser realizados tanto pelas mulheres quanto pelos homens para tentar descobrir o motivo pelo qual o casal não consegue engravidar. Se uma causa for encontrada, o tratamento mais adequado é indicado. Na maioria dos casos a infertilidade pode ser tratada com sucesso, mesmo que nenhuma causa seja encontrada.

A primeira avaliação pode ser feita pelo próprio ginecologista, mas também poderá optar por consultar um especialista. Os especialistas em infertilidade são ginecologistas com treinamento especial na avaliação e tratamento da infertilidade em mulheres e homens. Os homens também podem ser avaliados e tratados por um urologista com especialização em infertilidade masculina, o médico Andrologista.

Quando a avaliação da infertilidade deve ser considerada?

A busca de um médico ou especialista em reprodução humana para que seja realizada uma avaliação, deve ser considerada nos seguintes casos:

  • Se após 1 ano de relações sexuais regulares sem uso de contraceptivos, não engravidar.
  • Se tiver mais de 35 anos de idade e não engravidar após 6 meses de relações sexuais regulares sem uso de contraceptivos.
  • Se tiver mais de 40 anos de idade e não engravidar dentro de 6 meses após relações sexuais regulares sem uso de contraceptivos.
  • Se possui um ciclo menstrual irregular.
  • Se o homem ou a mulher possuem um problema de fertilidade conhecido.

A avaliação básica masculina

Sabe-se que um em cada seis casais tem problemas de infertilidade. A infertilidade masculina como causa primária, ou associada, ocorre em aproximadamente 50% desses casos. Por isso, em homens, a avaliação inicial é obrigatória e definida pela análise da história clínica, do exame físico, da avaliação do sêmen e do perfil hormonal.

Faz parte dessa avaliação, o espermograma, um exame obrigatório para casais inférteis. Ele é feito para avaliar a quantidade de espermatozóides, a forma do esperma e a maneira como o esperma se move.

Além do espermograma são realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios reprodutivos masculinos e em alguns casos, um exame de ultrassom do escroto para investigar problemas nos testículos.

História clínica

A história clínica deve relatar hábitos sociais para identificar se o homem faz uso de bebidas alcoólicas, fumo, cocaína, maconha, esteróides anabólicos, aspectos relacionados à atividade profissional e exposição a agentes externos (exposição à radiação, calor, pesticidas, metais pesados, uso de celulares), além dos problemas clínicos e cirúrgicos.

Exame físico

No exame físico são considerados fatores como obesidade, ginecomastia e caracteres sexuais secundários, especialmente a distribuição de pelos. É feita a avaliação do pênis e testículos para identificação de anomalias, lesões e irregularidades. Além de uma avaliação cuidadosa do ducto deferente, passo obrigatório no diagnóstico de seu estreitamento, injúria ou atrofia. Os cordões espermáticos são também examinados para confirmar o diagnóstico de varicocele ( causa de correção cirúrgica mais comum na infertilidade masculina). E por fim o exame retal que completa a investigação pela observação da presença de cistos, infecções ou de dilatação da vesícula seminal.

Análise do sêmen – Espermograma

Apesar do espermograma não ser um parâmetro definitivo da fertilidade, em caso de estar anormal, a probabilidade de engravidar em geral se encontra diminuída. Tradicionalmente, o diagnóstico deve ser realizado com o estudo de, no mínimo, duas amostras de sêmen, com abstinência sexual de dois a três dias. O estabelecimento dos valores normais, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2010) é definido pela concentração de 15 milhões de espermatozoides por ml, motilidade igual ou superior a 30% e morfologia igual a superior a 4%.

Exames de sangue para avaliação hormonal

A avaliação hormonal é indicada nos seguintes casos:

  • homens com disfunção erétil;
  • quando apresentarem sinais ou sintomas de testosterona baixa;
  • homens com concentração espermática inferior ou igual a 5 milhões de espermatozoides.

Os exames solicitados, normalmente, são: FSH, Testosterona total e livre e Prolactina.

Análise genética

Segundo manual da Febrasgo, tem-se notados um aumento das anormalidades genéticas como causa da infertilidade. Habitualmente, deve-se avaliar os casos de concentrações espermáticas inferiores a 5 milhões de espermatozoides por ml.

Em homens com fibrose cística, os testes genéticos são obrigatórios, especialmente nos diagnosticados por agenesia congênita dos ductos deferentes (ACDD).

Ultrassonografia

O ultrassom é indicado na avaliação da bolsa escrotal.

Outros exames

Além desses testes, podem ser realizados ainda a pesquisa dos anticorpos antiespermatozoides e a fragmentação do DNA.

A pesquisa dos anticorpos antiespermatozoides é realizada nas situações em que ocorre elevada aglutinação entre os espermatozoides, astenozoospermia isolada, risco de infertilidade autoimune (torsão ou lesão testicular), vasectomia e biópsia testicular.

A fragmentação do DNA pode alterar a fertilidade masculina. Um aumento da fragmentação do DNA dos espermatozoides se associa a níveis reduzidos de implantação e gravidez após FIV/injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI). Já os níveis elevados podem ser relacionados ao aborto recorrente. Esta elevação pode ser corrigida com antioxidantes orais (vitaminas C e E, selênio etc.). Sabe-se ainda que os níveis da fragmentação de DNA são marcadamente diminuídos nos espermatozoides do testículo quando comparados aos espermatozoides ejaculados.

A avaliação básica feminina

A investigação da mulher inicia-se com a anamnese e o exame físico.

Anamnese

Na anamnese é considerada a idade, o tempo de infertilidade, antecedentes menstruais, sexuais e obstétricos, além de antecedentes clínicos e cirúrgicos e é feita uma pesquisa dos hábitos vida e relacionados ao meio ambiente. A história clínica define a infertilidade como primária (paciente que nunca engravidou) ou secundária (engravidou uma vez, mesmo com outro parceiro). Os antecedentes de abortos provocados ou infecção prévia genital são fundamentais para indicar uma investigação dirigida e urgente para o fator tubário.

A idade

Uma das variáveis mais importantes quando se trata da mulher, é a idade. Aos 30 anos inicia-se a queda da fertilidade natural e esta se acentua aos 35 anos e aos 45 anos reduz ainda mais. A taxa de aborto espontâneo também se eleva com a idade da mulher.

Normalmente, nos programas de fertilização in vitro (FIV), a idade da paciente é aceita como um fator prognóstico na taxa de gestações. Dessa forma, deve-se considerar a idade como um um fator decisivo para agilizar o processo de investigação do casal infértil, assim como para introduzir as técnicas de reprodução assistida.

Outro fator que deve ser levado em conta é o tempo de infertilidade, pois as possibilidades de sucesso no tratamento começam a diminuir significativamente em casais com 5 anos ou mais de infertilidade.

Os hábitos de vida e o meio ambiente

Conhecer os hábitos de vida do casal infértil é fator indispensável na anamnese.

Existem diversos estudos que demonstram que o tabagismo pode dificultar a fertilidade. A atividade sexual precoce, número de parceiros, prática de sexo anal, história de aborto e doenças sexualmente transmissíveis, são fatores associados à infertilidade tuboperitoneal. Todas essas informações relacionadas aos hábitos de vida e acontecimentos passados podem influenciar no diagnóstico.

A história clínica, focada em especial nos antecedentes pessoais e familiares (infecções, problemas genéticos, cirurgias, fumo, uso de produtos tóxicos ou drogas, contato com agrotóxicos, tratamentos anteriores etc.) é parte obrigatória da avaliação inicial do casal infértil.

Por exemplo, a cirurgia pélvica é o fator de risco mais importante para a infertilidade tubária.

Exame Físico

O exame físico envolve a avaliação de parâmetros gerais como peso, altura e índice de massa corpórea e o exame ginecológico completo com minucioso exame das mamas e aparelho genital.

Rotina mínima de investigação

Segundo o Manual de Reprodução Humana da Febrasgo, os testes de diagnóstico em infertilidade podem se dividir em três grupos, conforme a relação entre um teste anormal e a infertilidade do casal.

Grupo 1: os testes possuem relação direta com a ausência de gestações e são os seguintes: análise do sêmen, histerossalpingografia (HSG), laparoscopia e avaliação laboratorial da ovulação. Em princípio, a fertilidade nessas situações não é corrigida sem tratamento.
Grupo 2: os testes não estão diretamente relacionados à infertilidade, como o teste pós-coito, a pesquisa de anticorpos anti-espermatozóide e o teste de penetração no muco cervical. Assim sendo, os resultados anormais desses testes comumente se relacionam a gestações obtidas sem uso de qualquer terapêutica.
Grupo 3: os testes não possuem comprovada ligação com a fertilidade, como a avaliação cronológica do endométrio, a correção da varicocele e o teste da clamídia, entre outros.

Avaliação da ovulação

A avaliação inicia-se com a anamnese. Uma mulher com menos de 35 anos, com ciclos menstruais regulares, não deverá apresentar problemas ovulatórios. Dentre os exames que podem ser realizados estão:

  1. dosagem dos níveis séricos de progesterona: normalmente realizada no 21º dia do ciclo (em mulheres com ciclos de 28 a 30 dias). Valores acima de 3 ng/ml indicam provável ovulação e acima de 10 ng/ml, adequada fase lútea (segunda fase do ciclo – após a ovulação e antes do período menstrual).
  2. biópsia de endométrio: realizada na fase lútea, por volta do 21º dia do ciclo. No exame é realizado a avaliação hisotológica do endométrio para medir os níveis de progesterona e, portanto, ocorrência de ovulação.
  3. monitoramento por ultrassom do crescimento folicular: é um exame feito por meio da ultrassonografia transvaginal, do crescimento progressivo do folículo dominante até seu colapso e observação da evolução endometrial em resposta aos crescentes níveis de estradiol. O acompanhamento deve ser iniciado por volta do 8º dia do ciclo menstrual.

Em mulheres com ciclos irregulares é necessária ainda uma investigação endócrina e os seguintes exame podem ser solicitados:

  • avaliação dos níveis séricos de hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e prolactina;
  • perfil androgênico, com dosagens de testosterona, androstenediona e sulfato de hidroepiandrosterona (S-DHEA);
  • avaliação da função tireoideana, dosando-se as concentrações séricas de TSH e T4 livre;
  • ultrassonografia pélvica transvaginal para avaliação da morfologia ovariana.

Mulheres com idade acima de 40 anos e em casos com história de má resposta à estimulação ovariana em tratamentos anteriores, será necessária também a avaliação da reserva ovariana.

Avaliação uterina

As alterações na cavidade uterina podem representar dificuldades no fenômeno da implantação embrionária. Miomas, especialmente os submucosos, adenomiose, pólipos endometriais e malformações mullerianas, como útero bicorno ou septado, e sinéquias uterinas podem ser responsáveis por falhas de implantação.

Os principais métodos para a avaliação da cavidade uterina são:

Ultrassonografia transvaginal: um exame obrigatório na avaliação da infertilidade, pode sugerir a presença de miomas, pólipos, adenomiose e malformações.

HSG: também obrigatório na avaliação da infertilidade, é um exame realizado com a introdução de contraste de iodo através do canal cervical e subsequentes radiografias da cavidade uterina e tubas. Por meio deste exame e possível avaliar a cavidade uterina e a permeabilidade tubária, além de sinalizar possíveis alterações na motilidade das tubas.

Histerossonografia: um exame que permite identificar miomas e pólipos no útero. É feito um ultrassom transvaginal com a infusão de solução salina na cavidade uterina.

Histeroscopia: exame invasivo que para alguns médicos é considerado um exame obrigatório para a pesquisa da infertilidade e antes da realização de técnicas de reprodução humana assistida. Consiste em uma avaliação endoscópica da cavidade endometrial. Geralmente indicado quando a ultrassonografia ou a HSG sugerirem anormalidades na cavidade uterina e também na avaliação das falhas de implantação nos tratamentos com reprodução assistida.

Ressonância Magnética: um exame que pode ser útil na avaliação da adenomiose e das características dos miomas uterinos, mas trata-se de exame de alto custo e que ainda não tem indicação de rotina.

Avaliação das tubas e do peritônio pélvico

A avaliação das tubas e do peritônio pélvico pode ser necessária em mulheres com história de doença inflamatória pélvica, abortos, uso de DIU, cirurgias abdominais e gravidez ectópica. A obstrução das tubas impede a gestação e o comprometimento de sua natural motilidade, promovido por aderências peritoneais, é fator que compromete significativamente a possibilidade de se obter uma gravidez.

Os exames a seguir podem ser solicitados nesta avaliação:

HSG: é um exame inicial básico na avaliação das tubas, exceto nas pacientes com alergia ao contraste. Geralmente realizado entre o 7º e o 11º dia do ciclo menstrual e na ausência de sinais de infecção pélvica.

Laparoscopia: é um procedimento invasivo que permite a visibilização direta da cavidade peritoneal e a realização de cromotubagem para determinar permeabilidade tubárea. A laparoscopia atualmente não serve apenas como exame, mas também para o tratamento cirúrgico de eventuais alterações encontradas, como aderências e focos de endometriose. Normalmente, não é indicado como um exame de rotina à mulher infértil, mas ele pode fornecer mais subsídios sobre patologias tubárias e pélvicas e contribuir com o diagnóstico.

Todos esses procedimentos e exames se complementam, fazendo parte da avaliação básica da infertilidade.

Ao identificar a dificuldade de gerar filhos, consulte um médico ginecologista ou um médico especialista em reprodução humana, pois ele poderá solicitar os exames recomendados e indicar o melhor tratamento para tentar solucionar o problema do casal.

Fontes:
Manual de Orientação de Reprodução Humana da Febrasgo publicado em 2011
gineco.com.br
acog.org


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